|
申込者
|
ふりがな
|
ユーザ認証ＩＤ
|
|
名前
|
印
|
|
|
郵便番号 −
|
|
住所 都・道・府・県 区・市・郡
|
| |
|
連絡先
|
ＴＥＬ（ ） − ＦＡＸ（ ） −
|
|
昼間のご連絡先（ ） − 仕事先 ・ 自宅 ・ その他
|
|
解約希望メールアドレス
|
|
＠
|
ｇｏｊｏｋａｉ．ｃｏｍ
ｔｉａｒａｉｖ．ｃｏｍ
|
|
解約希望メールアドレス
|
|
＠
|
ｇｏｊｏｋａｉ．ｃｏｍ
ｔｉａｒａｉｖ．ｃｏｍ
|
| 解約希望メールアドレス |
|
＠
|
ｇｏｊｏｋａｉ．ｃｏｍ
ｔｉａｒａｉｖ．ｃｏｍ
|
|
解約希望メールアドレス
|
|
＠
|
ｇｏｊｏｋａｉ．ｃｏｍ
ｔｉａｒａｉｖ．ｃｏｍ
|
|
|
|
|
|
|
|
当プロバイダーへのご意見・ご要望がございましたら、ご記入ください。＞
|
カルチャーインフォメーションネット
〒460-0008 名古屋市中区栄2-8-11 永楽ビル4階
ＴＥＬ：０５２−２２０−２９４０
|