支払方法変更届

※　注意事項　※

· 手続きの都合上、２５日までに郵送ください。

· ２５日以降に到着分につきましては、１ヵ月分のみ振込みをお願いする場合があります。（振込みが必要な場合は、当社より連絡させていただきます。）

· 支払方法変更につきましては、メール・ＦＡＸでの受付は一切いたしません。（セキュリティのため）

· 必ず捺印して下さい

枠線内をボールペンにてご記入ください。

申請日　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　　日

申込者	ふりがな
	名前	印
	ユーザ認証ID
	郵便番号　　　　　　　　−
	住所　　　　　　　　　都・道・府・県　　　　　　　　　　　区・市・郡
連絡先	ＴＥＬ（　　　　　）　　　　−　　　　　　ＦＡＸ（　　　　　）　　　　−
	昼間のご連絡先（　　　　　）　　　　 　−　　　　　　 　仕事先 ・ 自宅 ・ その他

変　　更　　前
支払方法	カード支払い （銀行振込の場合には、弊社まで連絡お願いします）
カード会社名	□　ＰＲＩＭＡＲＲＩＥ　　□　ＪＣＢ　　□　ＶＩＳＡ　　□　Ｍａｓｔｅｒ Ｃａｒｄ　　□　ＭＣ（ミリオン）
カード名義 （カタカナでご記入ください。）				有効期限	年　　　　　月
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変　　更　　先
支払方法	カード支払い （銀行振込の場合には、弊社まで連絡お願いします）
カード会社名	□　ＰＲＩＭＡＲＲＩＥ　　□　ＪＣＢ　　□　ＶＩＳＡ　　□　Ｍａｓｔｅｒ Ｃａｒｄ　　□　ＭＣ（ミリオン）
カード名義 （カタカナでご記入ください。）				有効期限	年　　　　　月
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